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  • 美國嘗試權法案對同情用藥制度的新發展及其啟示(下):審慎引入制度 探索制度創新

    • 2021-11-25 15:13
    • 作者:葛章志
    • 來源:中國食品藥品網

    嘗試權法案強調放松監管、簡化程序和相對風險控制,既要給予患者自由選擇的權益,又需保障患者基本的用藥安全,同時也不能忽視醫學研究倫理準則,當然也不能擾亂臨床研究和藥物研發正常秩序。這些都是巨大的挑戰,也要求我國在相關制度規范的引入和建設中需全面衡量、審慎推進。


    嘗試權法案引起的社會爭議


    嘗試權法案立法上的反復性說明了該法案一開始就充滿爭議,即便在法案通過之后也是社會關注的焦點。關于嘗試權法案是否公正有效地平衡個人、企業和社會的利益,各利益主體認識不一。從贊成者和反對者兩方對立的視角看,爭議的焦點集中于嘗試權法案是否充分保障患者利益、能否有效引導藥企行為、應否適當兼顧社會利益三個方面。


    這些爭議的本質即是嘗試權法案的出臺是否為必要,而對這一問題的討論離不開對同情使用實施現狀的把握。


    根據美國FDA網站數據統計,FDA藥品審評和研究中心(CDER)、生物制品審評和研究中心(CBER)迄今對IND同情使用申請的批準數已過萬,批準率超過99%。于是有人質疑,已有同情使用為何還要頒布新法案。就連FDA幾位前局長也表示,危重患者已經可以通過既有的同情使用計劃獲得IND治療,因此該法案并非必需。


    不可否認,IND同情使用為危重患者獲得IND提供了合法途徑。但需注意的是,以FDA同情使用申請的總量及其批準率來反映同情使用的普適性以及患者廣泛參與性是不可靠的,畢竟還有諸多IND未提供同情使用途徑。而且,已經FDA批準的IND同情使用計劃納入的也只是極小比例的危重患者。


    正如法案支持者指出,同情使用一直處于叫好不叫座的尷尬境地:FDA將同情使用納入監管范圍,嚴格要求IND的治療方案,其官僚行為美其名曰保障患者的生命安全,卻導致大量危重患者游離于同情使用之外;同時需花費大量的時間填寫FDA既定流程要求的申請文件,而這些時間是危重患者等不起的。因此,需要尋求新的合法路徑。


    選擇權拓寬的解釋視角


    提高藥品可及性、為患者提供更多治療機會以及節省看病費用,是美國歷屆政府的重要議題之一。嘗試權法案無疑是一項新的衛生政策,但該法案實施中的潛在風險與背離情形尤其需要重視。況且,絕大多數危重患者是否真的傾向于嘗試用藥而避開傳統臨床試驗或是同情用藥還有待觀察,對患者產生的實際影響也尚不明確。正是因為同情使用制度和嘗試使用制度各有其優缺點,在孰優孰劣的問題上,各界無法達成共識從而相互批判不止、爭議不斷。


    因此,不妨從選擇權的角度看待這一問題,這也是嘗試權法案自身名稱的應有之義。


    嘗試權法案出臺的積極意義在于它突破現有同情使用制度,為危重患者創設了一種新的選擇權,盡管實施這種選擇權有諸多漏洞甚至安全風險。這種選擇權包含了對“試”與“不試”雙重尊重,是對危重患者的再次分流:一些激進的患者可選擇“試”,從而適用監管較少的新機制,承擔更大的風險以賭重生的機會;一些保守的患者可選擇“不試”,從而采用原有監管較為充分的同情使用制度,承擔較少的風險,以謹慎追求重生。兩者僅僅是選擇對象上的差異進而引起適用標準和程序上的差異,并沒有優劣之分,僅取決于患者疾病危重程度及其風險偏好。


    因生命權無小事,即便嘗試權法案下潛在的生命風險較高,但基于對生命的尊重也不可隨意進行,符合倫理要求的基本準則必須得以滿足。


    對我國制度規范建設的啟示


    一是現實需求下協調多元路徑的供給。


    在特定情形下,藥品審評監管與患者治療需求之間可能存在矛盾,藥品監管的安全、有效、可及三個目標之間亦可能存在沖突。


    基于患者權益保護的基本判斷是:一般性的藥品審評監管實為必要,以防絕大多數的需求患者會暴露在用藥風險甚至危險之下;但需設置例外規則,即同時考慮到特殊群體的特別需求。這也是擴大使用制度產生的重要前提。而從更宏觀的角度看,美國的同情使用和嘗試使用均反映對稀缺的未上市IND資源有效使用的探索,也是解決藥品審評監管與患者治療需求兩者沖突的折中路徑選擇,最終解決的是“流”的問題。


    而更為基本的“源”的問題,還有賴于其他多項制度的配合。對我國而言也是如此,為解決現實強烈的醫療需求,審慎拓寬危重患者治療路徑固然重要,但更重要的是鼓勵新藥研發、加速新藥審評審批、改革進口藥批準流程等政策,以協同推進“源”與“流”的制度規范建設。我國近些年已出臺許多政策以解決上述“源”的問題,如《關于調整進口藥品注冊管理有關事項的決定》(2017.10)、《關于優化藥品注冊審評審批有關事宜的公告》(2018.05)、《關于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見》(2018.03)等。


    二是適時評估并引入具體的制度規范。


    從《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》明確提出“支持拓展性臨床試驗”,到2017年12月發布的《拓展性同情使用臨床試驗用藥物管理辦法(征求意見稿)》嘗試界定和規制拓展性臨床試驗,再到新修訂《藥品管理法》新增拓展性臨床試驗條款,這些都表明我國已在藥物臨床試驗法律框架中正式引入同情用藥制度。2020年3月還率先發布了《醫療器械拓展性臨床試驗管理規定(試行)》,使得醫療器械同情使用有章可循。


    但與美國前衛的制度創新相比,我國一方面需要保持定力、仔細評估、避免激進,另一方面也需要立足國情、摸石前行、展現自信。首先,從目前我國已擬定的IND同情使用制度具體規范要求來看,已作出相應改進和調整,如同情用藥的申請人類型、批準機構、收費事項等。其次,對于嘗試使用制度的建設,美國采用“自上而下”的立法模式,先有法案后配套以法規政策是其路徑選擇,而我國目前的趨勢及最優的路徑是“自下而上”的立法模式,先有政策而后將其納入《藥品管理法》《藥品管理法實施條例》或《藥品注冊管理辦法》等法律規章的修訂條款。最后,美國嘗試使用制度生效時間不長,還有待跟蹤、評估其實施效果,進一步引入嘗試使用制度尚需綜合考慮。


    三是細化標準確保新制度的可操作性。


    嘗試使用制度并非僅僅是美國的一項“創新”,加拿大也在積極推進嘗試使用立法。未來,世界主要國家改變以往謹慎保守的態度,向美國、歐盟先進的審評審批理念靠近,不失為一種趨勢。雖然當前我國規范同情使用的僅是指導性政策和新修訂《藥品管理法》原則性規定,同情用藥的細則性規定已出臺但尚未正式生效,但這并不妨礙對構建嘗試使用制度具體適用條件、程序要求、風險控制等方面內容的思考,也不妨礙同情使用制度預見性立法中為嘗試使用制度留下口子。


    從法律實施的角度看,現有嘗試權法案仍較為籠統,具體執行中需要進一步細化相應的準則。例如,嘗試權法案規定的“患有危及生命的疾病或狀況”這一適用對象本身較為模糊,尚需謹慎區分,“適格藥物”是否包含已通過I期臨床試驗但處于II/III期臨床試驗暫停狀態的IND尚需清晰界定;為保障讓危重患者在IND的早期嘗試過程中更加安全,知情同意如何進行才能滿足完善的手續要求,發起人或醫生注意義務需達到何種程度才受到責任豁免條款的保護等,也都需要法規予以明確。如果濫用嘗試權法案,不但不會達到預期效果,反而會擾亂IND正常審評監管法規。


    四是探索并超前布局未來的制度創新。


    嘗試權法案雖已實現對同情使用的重要突破,但在一些方面仍存在繼續突破的空間,后續政策制定者可在這些方面實現趕超以實現制度再創新。首先,嘗試權法案僅規定適格患者獲取適格IND用以治療危重疾病,對象多限于藥物,能否類推適用于新醫療器械或新醫療技術指向不明,而未經批準的新醫療器械和新醫療技術的嘗試使用也是危重患者獲取重生機會的重要選項。其次,嘗試權法案未禁止藥企向危重患者收取試藥費用,而在很多情況下這種費用相當高昂,不被商業保險或醫療保險覆蓋的IND治療成本是患者的重要負擔,可考慮建立嘗試使用IND的治療費用分擔機制。再次,現有的臨床試驗責任保險可否擴展用于嘗試使用也值得研究,這將有助于進一步保障患者利益、分擔發起人憂慮、促進保險險種創新。最后,當前新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)全球暴發之時,是否提供了同情使用和嘗試使用實踐應用的良好契機和具體案例,并加速這些制度的引進和完善,尚需進行觀察和總結。(中國科學技術大學公共事務學院副研究員 葛章志)


    (責任編輯:陸悅)

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