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  • 美國嘗試權法案對同情用藥制度的新發展及其啟示(上):持續放松監管 賦予危重患者更多選擇

    • 2021-11-24 18:28
    • 作者:葛章志
    • 來源:中國食品藥品網

    在藥物可及性和治療方式適用性上,危重患者較之普通患者均受限。從使用已上市藥物,到參加臨床試驗獲取IND(新藥臨床試驗)治療,再到臨床試驗外擴大使用IND,危重患者在客觀條件制約下的用藥渠道雖被逐步拓展,但風險也在逐步放大。2018年5月30日,美國出臺“嘗試權法案”(Right to Try Act),允許已用盡美國FDA許可療法的危重患者嘗試IND,只要這些藥物經臨床試驗通過初步安全檢測,顯示不具毒性或威脅生命即可。因其賦予危重患者更充分的自決權并削減公共部門對藥物的審評監管流程,進而被認為是對已有擴大使用制度的重大變革。


    嘗試權法案的產生背景


    在美國,每年眾多危重患者花費大量時間尋找潛在的治療方法或徒勞地掙扎著接受臨床試驗的事實,引發公眾對FDA繁瑣的規章制度限制公民進入有希望的新療法的批判,并認為:即便是那些已經進入相關治療程序的人,往往也因進入太晚而失去絕佳治療機會。同時,諸多危重患者也不斷呼吁改革現有制度,使其能迅速參與相關未經許可上市的藥物治療或是新技術的創新療法,以獲得重生的機會。


    從2014年2月美國杜氏肌營養不良癥患者Jordan McLinn首次公開呼吁嘗試權,到2018年5月嘗試權法案正式生效之前,美國已有40個州通過了類似法律,其余州也引入了這項法律。2016年2月,美國調查記者Mark Flatten發表了《Dead On Arrival: Federal “Compassionate Use” Leaves Little Hope for Dying Patients》的報告,其中援引眾多醫療案例說明美國擴大使用制度的缺陷,力證變革的重要性,在醫療界、法律界、社會界乃至政治界引起廣泛而深刻的影響??梢哉f,嘗試權法案直接產生于對擴大使用制度的批判。


    不可否認,嘗試權法案在生效前也經歷了諸多曲折,且被多次修訂以反映患者倡導者、工業界、現任和前任FDA官員以及其他人員對原始議案的反對意見。美國前總統特朗普對該法案的通過起到了重要的推動作用,在2018年1月-5月間曾3次敦促國會盡快通過該法案。


    嘗試權法案的內容體系


    嘗試權法案官方公布版本有前言、第1節、第2節、第3節共四個部分,其中第2節內容眾多,構成該法案的主體。


    該法案的核心要義在于:允許危重患者嘗試使用尚未獲得FDA批準上市但已通過I期臨床試驗的IND,為自己爭取生存的可能。對于該法案的內容應整體把握,注重系統理解、歷史理解和目的理解,摒棄當然邏輯、片面解讀和斷章取義。例如,有報道認為“嘗試權法案完全繞開了FDA的監管”,這本身就是片面的觀點,至少嘗試權的客體“適格IND”需要通過I期臨床試驗,而這仍屬于FDA弱干預的范疇。再如,有報道認為“嘗試權法案通過后無數美國人的生命最終將被拯救”,這也是一種不嚴謹的觀點,它關乎法律實施效果的評估,不能在法案剛通過時就預期其正面效果。


    嘗試權法案的出臺,是繼《食品藥品監管現代化法案》《21世紀治愈法案》之后,對《聯邦食品藥品和化妝品法案》的重要修訂,于其新增第561B條“試驗用藥物在適格患者上的使用”,是對擴大使用制度的持續完善。誠如美國參議院的聲明指出,它并“不設立新的權利或修改現有的權利,或以其他方式建立任何團體或個人的積極權利”,也“不設立任何新的命令、指令或附加性規定”,更“不會也不能實現目前尚不存在的治愈或有效治療”,它只是“在限定情況下,擴大患者的個人自由和代理范圍”,并“與FDA現有的擴大使用政策相一致,并將作為其一種替代途徑”。


    因此,嘗試權法案和擴大使用制度在目的上是一致的,其相關規定是對擴大使用制度的進一步補充和優化,在目的一致的情況下,尋求更為便捷、高效的替代路徑。基于擴大使用又被稱為同情使用的事實以及嘗試權法案對擴大使用制度的繼承和發展,擴大使用作為一個上位概念的時機已經成熟,同情使用和嘗試使用可共同作為其兩個平行的下位概念,以更好厘清邏輯結構和概念涵攝關系。


    嘗試使用制度對同情使用制度的重要突破


    一是優化患者和藥物的認定條件以促進兩者匹配。


    首先,嘗試使用對適格患者要求十分嚴格,必須滿足“已被診斷為危及生命的疾病或狀況”“已用盡經批準的治療方法且不能參加相關IND的臨床試驗”“已向主治醫生提交知情同意書”三個條件;而對于試驗用藥物的標準較寬松,只要求其“已完成I期臨床試驗”“尚未被批準或許可使用”“后續的有效性臨床試驗或研發生產活動正積極開展且未被暫?;蛑兄埂奔纯?。這與單個患者同情使用(含緊急情況使用)、中等數量患者同情使用、大量患者同情使用等不同類型的同情使用對IND采取不同的證據標準有著明顯區別。


    其次,在患者和藥物的對應上,危重患者使用IND的潛在利益超過合理可能風險是FDA對同情使用的重要判定條件,用以保護危重患者免受IND的不可接受風險,但嘗試權法案本身未要求對“風險-效益”平衡作出強制判斷,僅需藥企或醫生輔助患者自己作出選擇即可,因而僅適用涉及人的生物醫學研究普遍性的倫理要求。


    最后,嘗試權法案強調特定患者和特定藥物的匹配,是為危重患者爭取生存的可能,而非為IND上市充當“小白鼠”,即僅以治療為目的而不能以上市為目的。


    二是免除藥企和醫生等主體相關責任以排除后顧之憂。


    嘗試權法案賦予危重患者更多自由選擇權利,但權利的實現也依賴于藥企和醫生等相關主體的積極回應。


    為保證藥企和醫生參與治療的積極性,降低藥企和醫生提供未經批準上市IND的法律風險,該法案規定,在“遵守IND適用要求的情況下向適格患者提供該IND可免除責任”。制造這類藥品的企業和處方這些藥品的醫生,除非他們涉及構成法律規定的“魯莽或故意的不當行為、重大過失或故意侵權”,通常會受到該法案保護。而且對于藥企和醫生來說,允許或者不允許使用IND進行治療也需根據客觀條件來定,而“決定不提供對IND的準入也不承擔任何責任”。


    需要特別注意的是,前述內容不得理解為“修改或以其他方式影響任何人根據任何州或聯邦的產品責任法、侵權法、消費者保護法或保修法提起個人訴訟的權利”。在試藥費用方面,同情使用中發起人須在FDA事先授權下向患者收取IND使用費,發起人也可主動選擇免費提供IND。但在嘗試權法案下,由于試藥在藥企與患者之間直接進行,因而未對藥企收費進行限制,藥企可根據IND生產和供應情況自行決定收費標準。


    三是有效限制對臨床結果的不利援用以激勵企業行動。


    同情使用更多強調對患者進行臨床診治而不是為了獲取臨床試驗數據,因此FDA一般不能使用來自同情使用的不良事件或其它臨床結果來延遲或不利地影響該IND的審評和批準。盡管如此,藥企發起同情使用仍然存在一些風險,因為同情使用不能影響IND臨床試驗本身,為規避不必要的風險,藥企往往等到支持上市申請的臨床試驗有充足的入組率或在臨床試驗完成后才會開展大量患者同情使用。


    嘗試權法案同樣保留了FDA“不得使用與IND有關的臨床結果以延遲或不利地影響該藥物的審查和批準”,但對一些情況做了例外處理,即FDA確定“使用此類臨床結果對于決定IND的安全性至關重要”或者“發起人請求使用此類臨床結果”的除外。此外,FDA作出此例外決定時應書面通知發起人并說明理由,且“此類決定不得委托給IND上市前審查機構主任以下人員作出”。


    四是簡化申請適用程序以減少FDA不必要的監管。


    無論藥企還是醫生發起的同情使用都需取得倫理委員會(IRB)的批準,并向FDA提出申請。兩類不同發起人填寫的申請表有所不同。FDA在收到申請的30天后自然生效或更早通知發起人即時生效。單個患者同情使用還有緊急程序,可先授權后補材料。


    嘗試權法案下,個人嘗試使用請求無須經FDA和IRB審查或批準,也不再要求藥企和醫生必須遵循或提交具體的治療方案,只要患者提出需求,由醫生和藥企決定是否助其嘗試使用IND。如此,FDA事前事中監管更多地轉變為事后備案,這一點也集中體現在相關報告的提交上。


    此外,同情使用中,發起人需要強制提交IND安全報告和年度報告,以供FDA監測評價患者在接受同情使用時的風險變化。嘗試權法案則并不要求發起人提交安全報告,只要求“發起人向FDA提交有關該藥物使用的年度總結,總結應包括供應劑量、治療患者數量、針對適應癥的用法和已知嚴重不良事件”等內容。(中國科學技術大學公共事務學院副研究員 葛章志)


    (責任編輯:陸悅)

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